Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum selanjutnya disebut PJKMU adalah suatu program yang memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat umum yang iurannya dapat bersumber dari Pemerintah Daerah atau badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.

Program ini merupakan bagian dari upaya untuk memperluas cakupan kepesertaan masyarakat yang akan menjadi bagian dari Jaminan Kesehatan Nasional, yang dilaksanakan dengan prinsip Fee Based Concept dan dapat juga dilakukan dengan Premium based Concept.

Universal coverage adalah upaya Pemerintah Daerah Kabupten / kota yang telah menjaminkan kesehatan seluruh masyarakatnya dalam program jaminan kesehatan yang dikelola oleh PT Askes (Persero).

Pembangunan Nasional di bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya karena kesehatan merupakan salah satu hak azasi manusia yang fundamental dan unsur penting dari kesejahteraan.

Pada tahun 2004, Pemerintah telah menetapkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Dalam Undang-undang ini ditegaskan pula bahwa Jaminan Kesehatan merupakan program jaminan sosial yang menjadi prioritas untuk diimplementasikan. Penetapan Undang – Undang ini merupakan salah satu wujud nyata komitmen peyelenggara negara untuk menjalankan amanat konstitusi Undang -  Undang Dasar 1945.

Salah satu hambatan utama bagi masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan adalah keterbatasan finansial dan kemampuan masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan. Kondisi tersebut diperparah lagi dengan adanya kenaikan biaya pelayanan kesehatan yang selalu terjadi di atas nilai inflasi umum, terutama harga obat dan alat kesehatan yang mengalami trend kenaikan per tahun dengan variasi antara 30%-50%. Apabila kondisi ini tidak diatasi melalui upaya-upaya pengendalian biaya maka kenaikan biaya pelayanan kesehatan tersebut akan semakin mempersulit masyarakat untuk menjangkau pelayanan kesehatan. Upaya yang paling tepat dalam mengatasi ketidak mampuan masyarakat untuk mengatasi kenaikan biaya pelayanan kesehatan dan terpenuhi kebutuhan medis adalah melalui Jaminan Kesehatan atau asuransi kesehatan. .

Sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara nasional PT Askes (Persero) merasa terpanggil untuk menjadi mitra Pemerintah (Pusat dan Daerah) dalam menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi masyarakat umum (PJKMU) untuk mencapai Universal Coverage. Dengan pengelolaan jaminan kesehatan secara nasional maka dapat dicapai azas ekuitas yaitu kesetaraan hak dimana manfaat pelayanabn kesehatan antara satu daerah dengan daerah lainnya sama dan azas portabilitas yaitu pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh wilayah pemerintahan atau geografis.

2009 2010
Kabupaten / Kota 72 149 (Telah MOU : 27 Pemda)
Peserta 1.273.300 jiwa 6.619.254 jiwa
  1. Peserta
    1. Penetapan Peserta
      Pemerintah daerah Propinsi, Kabupaten dan Kota menetapkan masyarakat yang menjadi peserta PJKMU. Identitas peserta tersebut ditetapkan oleh Pemerintah Daerah dan disampaikan kepada PT. Askes (Persero) setempat yang selanjutnya dilakukan perekaman data peserta, penerbitan kartu peserta dan pendistribusian kartu peserta.
    2. Kartu Peserta.
      Setiap peserta (kepala keluarga dan anggota keluarga) berhak untuk mendapatkan kartu dengan nomor identitas unik yang ditetapkan oleh PT. Askes (Persero). Kartu peserta merupakan identitas yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada kartu peserta dapat ditampilkan logo dari Pemerintah Daerah.
    3. Hak Peserta.
      Peserta berhak untuk:

      1. Mendapatkan kartu peserta.
      2. Mendapatkan informasi dan sosialisasi tentang hak, kewajiban dan prosedur untukmendapatkan pelayanan.
      3. Mendapatkan pelayanan administrasi dan pelayanan kesehatan.
      4. Menyampaikan keluhan, kritik, saran dan pujian.
    4. Kewajiban Peserta
      Peserta mempunyai kewajiban untuk :

      1. Memberikan informasi yang benar dan akurat tentang identitas peserta.
      2. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang dan dimanfaatkan oleh orang lain yang tidak berhak.
      3. Melaporkan apabila ada anggota keluarganya yang menjadi peserta PJKMU telah meninggal.
  2. Iuran
    1. Besaran
      Besarnya iuran PJKMU sesuai dengan perhitungan aktuarial. Besaran tersebut dapat bervariasi tergantung kepada jumlah peserta, aksestabilitas masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan, luasnya cakupan manfaat (Nasional, Propinsi atau setempat).
    2. Sumber Pendanaan (Iuran)
      1. Premi atau iuran PJKMU bersumber dari:
        • Pemerintah Daerah.
        • Badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.
        • Sisa dana tahun sebelumnya (untuk penyelenggaraan dengan fee based).
      2. Pembayaran premi atau iuran menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah atau badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.
      3. Premi atau iuran dibayar minimal 3 (tiga) bulan dimuka.
      4. Tingkat premi ditetapkan secara nasional untuk selanjutnya disesuaikan berdasarkan cakupan wilayah pelayanan.
      5. Besaran iuran tergantung pada kemampuan keuangan daerah atau kelompok masyarakat yang berbadan hukum dengan mempertimbangkan nilai minimal yang harus dibayarkan.
    3. Pemanfaatan Iuran
      Iuran digunakan untuk 3 (tiga) kelompok besar yaitu :

      1. Biaya Pelayanan Kesehatan Langsung yang meliputi: pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).
      2. Biaya Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung yang meliputi: administrasi kepesertaan (pembuatan blanko kartu, pembuatan masterfile sampai dengan distribusi kartu ke peserta), sosialisasi, koordinasi, monitoring dan evaluasi.
      3. Biaya operasional PT. Askes (Persero) dalam menyelenggarakan PJKMU yang digunakan untuk pembiayaan pegawai, biaya umum, biaya administrasi.

      Dalam pengelolaan PJKMU oleh PT. Askes (Persero) ditetapkan ketentuan terhadap biaya pelayanan kesehatan langsung dan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung yaitu:

      1. Apabila terdapat sisa dana dari pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung dipergunakan sebagai dana yang bergulir untuk tahun berikutnya.
      2. Apabila dalam pelaksanaannya terdapat kekurangan dana pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung, maka Pemerintah daerah mempunyai kewajiban untuk memenuhi kekurangan tersebut.

      Guna mengantisipasi ketercukupan dana, maka secara periodik setiap triwulan, PT. Askes (Persero) melakukan pertemuan evaluasi realisasi biaya pelayanan kesehatan langsung maupun tidak langsung dengan pihak terkait.